La toxémie gravidique
Qu'est la toxémie gravidique ( TG ) ?
C'est l'apparition, généralement au 3ème trimestre, d'une hypertension (supérieure ou égale à 14/9), validée sur plusieurs prises et d'une protéinurie ( présence de protéines dans les urines ) > 0,3 grammes / l
- s'y associent des œdèmes
C’est l’apparition d’une tension artérielle liée à une pathologie placentaire. La lumière des vaisseaux du placenta est réduite, le sang a du mal à passer, le corps réagit en augmentant la tension. Malheureusement cela ne suffit parfois pas et le bébé risque de souffrir. Il grandit moins bien.
Quels sont les risques ?
Pour la mère
L'éclampsie = une ou plusieurs crises convulsives
- est précédée d'une phase annonciatrice : céphalées, troubles oculaires ( mouches volantes ), nausées, vomissements, douleurs épigastriques
- l'hématome rétro placentaire ( HRP ) = formation d'un hématome entre le placenta et la paroi utérine. Il se manifeste par une hémorragie génitale et/ou des douleurs utérines
- risque rénal et troubles de la coagulation lors des complications ( éclampsie ou HRP )
Pour le foetus
- retard de croissance ( repéré par échographie ) et souffrance foetale ( repérée par les monitorings = enregistrement du coeur du bébé )
Comment éviter ?
- L'éclampsie : par un traitement hypotenseur ( Aldomet, Loxen, Trandate ), et par la terminaison de la grossesse (césarienne ou déclenchement du travail)
- HRP : pas de traitement préventif pour une première grossesse. Le traitement, c'est la terminaison de la grossesse, généralement par césarienne
Prévention de la TG et de ses complications
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L'aspirine 100 mg : 1 sachet par jour, commencé dès le début de la grossesse
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Indiqué sur antécédents de Toxémie Gravidique ou d' HRP ou d'éclampsie.
Le diabète gestationnel
Qu’est ce que le diabète gestationnel ? (DG)
Le diabète gestationnel ( DG ) est un trouble de la tolérance aux sucres, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.
On regroupe ainsi :
- Les diabètes pré-gestationnels ( = préexistants à la grossesse ), non diagnostiqués avant la grossesse. Le diagnostic sera fait après l'accouchement par la persistance du trouble.
- Les troubles directement liés à la grossesse.
Quelles sont les conséquences possibles du DG ?
A court terme
- conséquences maternelles : Hypertension arterielle ( HTA ), infections urinaires
- conséquences foetales: macrosomie ( gros foetus ), hydramnios (excès de liquide amniotique), cardiomyopathie hypertrophique (épaississement des parois du coeur), dystocie des épaules (difficulté d'accouchement de l'enfant à cause de son gros poids)
- conséquences néo natales : détresse respiratoire, par immaturité des poumons : maladie des membranes hyalines, hypoglycémie (diminution du sucre dans le sang) hypocalcémie (diminution du calcium dans le sang, entraînant des tremblements), ictère (jaunisse)
A long terme
- pour la mère : récidive de DG, développement de diabète en dehors de la grossesse.
- pour l'enfant : risque accru d'obésité et de diabète
Quelles sont les modalités de dépistage ?
On pratique un dépistage entre 5 et 6 mois, à toutes les patientes.
C’est un test d'hyperglycémie provoquée, patiente devant être à jeun :
- Test de O' Sullivan
Glycémie ( taux de sucre dans le sang ) 1 heure après ingestion de 50 g de glucose par os,
- si glycémie comprise entre 1,35 et 2 g/ litre = test positif -> pratiquer une hyperglycémie provoquée orale ( HPGO )
- si glycémie > 2g / l = DG ( HPGO inutile )
Diagnostic par HPGO ( hyperglycémie par voie orale ),
Pour confirmer le DG
- Ingestion de 100 g de glucose peros. Glycémies toutes les heures : à jeun, à 1 h, 2 h, 3 h.
- Les seuils pathologiques sont supérieures à 5,3 mmol / l à jeun; supérieure à 10,1 mmol / l à 1 h ; supérieure à 8,7 mmol/ à 2 h; > supérieure à 7,8 mmol/l à 3 h
- deux mesures égales ou supérieures à ces seuils confirment le DG
Quelle est la prise en charge en cas de DG ?
On souhaite éviter les complications décrites ci dessus, et pour ce faire, assurer une glycémie normale et stable par un suivi rigoureux et une thérapeutique adaptée.
Dans votre maternité, une hospitalisation de jour vous est proposée pour faciliter la prise en charge pluridisciplinaire. Dr Marina Davidescu, endocrinologue, supervise cette activité de soin.
A / Prise en charge diabétologique
Le diagnoctic de DG doit conduire à :
1. Une prise en charge rapide, (lors d'une hospitalisation), car l'efficacité d'un traitement précoce est meilleure
2. Une surveillance diabétologique associant :
- auto surveillance glycémique quotidienne à l'aide d'un lecteur de glycémie capillaire, au minimum le matin à jeun et 2 heures après le début de chacun des trois principaux repas. C'est sur des valeurs de glycémie qu'une décision de modifications thérapeutiques peut être prise.
- consultation tous les 15 jours avec l'équipe diabétologique ( médecin, infirmière, diététicienne )
- Un seul objectif : la normoglycémie -> toutes les glycémies doivent être normales, soit
- à jeun entre 3,89 et 5 mmol/l
- avant les repas : < 5,56 mmol/l
- 2 heures après le début de chaque repas < 6,7 mmol/ l
3. Le traitement doit toujours comporter une prescription diététique, adaptée à chaque cas, s'appuyant sur les principes suivants :
- Régime hypocalorique et hypoglucidique
- L'alimentation comporte 50 % de glucides, en privilégiant les glucides de faible index glycémique
- La ration énergétique totale est répartie en 3 repas et 3 collations. Elle dépend du poids de la patiente, en moyenne 2000 Kcal / j
4. Indications de l'insulinothérapie
L’insulinothérapie est prescrite quand les objectifs glycémiques ne sont pas obtenus avec le régime seul.
L’insulinothérapie est prescrite d'emblée si glycémie à jeun > 7,23 mmol/l
Chaque injection d’insuline est réglée indépendamment des autres, en fonction des résultats glycémiques de la veille
Le schéma d'insulinothérapie :
- une insuline lente (NPH), 1 fois par jour au coucher ou 2 fois par jour (matin et soir), qui assure les besoins de base durant la nuit et une partie de la journée
- une insuline rapide, avant chaque repas, qui doit éviter l'ascension glycémique après le repas.
B/ Prise en charge obstétricale
Si les objectifs glycémiques sont atteints et qu’il y a absence de complications -> pas de problème particulier, pour la surveillance et l'accouchement.
Dans les autres cas, la surveillance est liée au degré d'équilibre glycémique et à la survenue de complications.
En cas de mauvais contrôle glycémique ou de macrosomie, hydramnios -> surveillance de la croissance et de la vitalité foetale par échographies et cardiotocographies (enregistrement des contractions de la mère et du coeur du bébé), en vue de provoquer éventuellement une naissance anticipée.
C/ Quelles sont les particularités de l'accouchement d'une femme diabétique ( diabète gestationnel ) ?
Conduite de l'accouchement
- Diabète bien équilibré et absence de complications : pas de modifications par rapport à une Complications surajoutées ( HTA, anomalies de la vitalité foetale ) : déclenchement anticipé de l'accouchement.
- Diabète déséquilibré ou retentissement foetal (macrosomie, cardiomyopathie hypertrophique ) : surveillance rapprochée, déclenchement anticipé de l'accouchement ( 15 jours avant le terme ).
Prise en charge de la mère
- Pendant l'accouchement, la glycémie sera surveillée régulièrement par prélèvements capillaires
- L'allaitement doit être conseillé. Il contribue au retour à la normale de la tolérance au glucose à distance de l'accouchement
- Une surveillance glycémique doit être maintenue pendant quelques jours pour vérifier le retour à la normale des glycémies ( diabète pré gestationnel ? )
- Parfois, à la naissance le bébé aura des difficultés à stabiliser son taux de sucre dans le sang. Il sera alors hospitalisé en néonatologie pour être perfusé et surveillé pendant quelques jours.
Un bilan diabétologique sera réalisé 3- 6 mois après l'accouchement chez la mère.
La menace d'accouchement prématuré [MAP]
Elle survient entre 5 mois et 8 mois.
C'est l’association de modifications du col de l'utérus et de contractions utérines, qui conduiront à l’accouchement prématuré, en l’absence de traitement.
La MAP est la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse.
Quelles sont les causes de la MAP ?
L' infection de l'oeuf (infection amniotique)
Les anomalies du placenta
- placenta praevia (placenta placé à la partie basse de l'utérus, et qui saigne)
- hématome rétro placentaire (hématome entre le placenta et l'utérus)
- Jumeaux
- Béance du col (ouverture précoce du col, conduisant à l'accouchement prématuré).
- Ouverture prématurée des membranes de l'œuf.
- Longs trajets en voiture, nombreux enfants à charge, travail pénible favorisent la MAP.
Quels sont les risques de l'accouchement prématuré ?
C'est l'immaturité des organes, avec ses conséquences, d'autant plus importantes que l’âge gestationnel est peu avancé :
- mortalité néo natale, par
- détresse respiratoire, par immaturité des poumons : maladie des membranes hyalines
- hémorragie cérébrale (par immaturité du cerveau)
- morbidité (handicap neurologique, détresse respiratoire, entérocolite, hypothermie, hypoglycémie, hypocalcémie)
Comment reconnaitre la MAP ?
- Par le toucher vaginal et l’échographie par voie vaginale, qui apprécient la longueur et l'ouverture du col
- Par le palper de l'utérus, qui permet de repérer les contractions
- Par le monitoring : appareil relié à un capteur posé sur l'utérus, qui permet aussi de repérer les contractions
- Par le test à la fibronectine : test consistant à apprécier le risque d'accouchement prématuré par la couleur d'un écouvillon placé préalablement dans le vagin.
Il est recommandé de se rendre à la maternité quand vous présentez des douleurs abdominales continues ou discontinues ou des douleurs lombaires (douleurs dans les reins) ou encore plus de 10 contractions par jour.
L'infection de l'utérus est source de MAP. Comment la reconnaitre ?
- Par des examens complémentaires sanguins qui dépistent l’infection.
- Les infections amniotiques sont souvent d’origine cervico-vaginale. Le dépistage des infections cervico-vaginales se fait par le prélèvement vaginal grâce à un écouvillon.
- Les infections urinaires doivent être aussi dépistées et traitées. Elles stimulent le muscle utérin et provoquent des contractions.
- Il est recommandé de consulter quand vous présentez des pertes qui se sont modifiées, des brûlures mictionnelles.
- Traitement de la MAP : la tocolyse (arrêt des contractions par des médicaments) et le repos.
Tocolyse
Quelles sont ses Indications et modalités ?
- La tocolyse se pratique jusqu'à la fin du 8ème mois.
- Quelle doit être la durée du traitement tocolytique d’attaque (par voie veineuse) : 48 heures, puis relais par voie orale.
Quels tocolytiques utiliser ?
- Le tocolytique le plus fréquemment utilisé à la maternité de VERDUN est un inhibiteur calcique (Loxen)
- Il est injecté par perfusion.
Les corticoides dans la maturation pulmonaire fœtale
La Bethaméthazone (Célestène, Betnesol)
C’est une injection intramusculaire, le produit permet de préparer les poumons.
Cette injection entraîne une réduction de la maladie des membranes hyalines, une réduction de la mortalité néonatale, une réduction des hémorragies intra-ventriculaires cérébrales néonatales
Le cerclage du col
- Est indiqué en cas de béance du col
- Permet d'empêcher l'ouverture précoce du col
- Est pratiqué à la fin du 3ème mois de grossesse sous anesthésie générale. Il consiste à passer un fil autour du col pour le consolider.
Si la patiente présente une menace d’accouchée sévère, elle sera dirigée vers la maternité régionale de Nancy ou la maternité de Reims, maternités de type 3,avec lesquelles le centre hospitalier de Verdun a passé convention.
A la maternité de Verdun peuvent être accueillis les nouveaux-nés à partir de 33 semaines d’aménorrhée.
